SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK BARU KELAS X
SMA NEGERI 1 BAUBAU TP. 2013/2014
Yang bertanda tangan di
bawah ini :
1 1 Nama
Lengkap :
…………………………………………………
2 .2 NISN :
3 3. Tempat
dan tanggal lahir :
…………………………………………………
4 4 Jenis
Kelamin :
( L /
P *)
5 .5 Agama :
…………………………………
6 Diterima
di kelas : 10….
7 7 Nama
Orang Tua :
…………………………………………
8 8Pekerjaan
Orang Tua :
……………………………………………
9 9 Agama
Orang Tua :
…………………………………………………
1.10 Alamat
Orang Tua :
…………………………………………………
111. Nama
Wali :
…………………………………………………
112. Pekerjaan
Wali :
…………………………………………………
113. Hubungan
dengan Wali :
…………………………………………………
114. Alamat
Wali :
…………………………………………………
115. No. Telepon/HP Orang Tua/Wali : …………………………………………………
Dengan
sungguh-sungguh dan penuh kesadaran “
menyatakan” selama menjadi siswa, saya :
1. Akan
belajar dengan tekun dan penuh semangat,
2. Akan
menjaga nama baik diri sendiri, keluarga, dan sekolah,
3. Sanggup
mentaati dan mematuhi kegiatan hari-hari pertama masuk sekolah, Masa Pengenalan
Sekolah (MPS), MOPDB dan seluruh tata tertib sekolah,
4. Akan
mengikuti pendidikan agama ( sesuai agama yang dianut siswa),
5. Akan
mengikuti kegiatan ekstrakuriler yang dilaksanakan sekolah,
6. Apabila
tidak mematuhi ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya sanggup menerima
sanksi, yaitu :
a. Tidak
diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu,
b. Dikembelikan
ke Orang tua/wali,
Pernyataan
ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan penuh rasa tanggung jawab.
Bau-Bau, Juli 2013
Mengetahui/Menyetujui
Orang Tua/wali Yang
membuat Pernyataan
…………………………… ……………………………
Nama
Lengkap Nama
Lengkap
0 komentar:
Posting Komentar