SURAT PERNYATAAN DAN
LAPOR DIRI
PESERTA DIDIK BARU SMA NEGERI
1 BAUBAU
TAHUN PELAJARAN 2021/2022
Saya
yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama :
…………………………………………..
2. NISN :
…………………………………………..
3. Tempat
dan Tanggal Lahir :
…………………………………………..
4. Jenis
Kelamin :
…………………………………………..
5. Agama :
…………………………………………..
6. Nomor
Pendaftaran :
…………………………………………..
7. Diterima
di kelas :
…………………………………………..
8. Nama
Orang Tua/Wali*) :
…………………………………………..
9. Pekerjaan
Orang Tua/Wali*) :
…………………………………………..
10. Agama
Orang Tuan/Wali:*) :
…………………………………………..
11. Hubungan
Keluarga dengan Wali*) :
…………………………………………..
12. Alamat
Orang Tua/Wali*) :
…………………………………………..
13. Nomor
Telepon Orang Tua/Wali*) :
…………………………………………..
Menyatakan dengan sebenarnya
bahwa sebagai
peserta didik di SMA NEGERI
1 Baubau, saya dengan sungguh-sungguh
dan penuh kesadaran :
1.
Akan melaksanakan ibadah sesuai dengan agama
yang saya anut,
2.
Akan belajar dengan tekun, sungguh-sungguh dan
penuh semangat,
3.
Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga,
dan sekolah,
4.
Sanggup mentaati tata tertib dan peraturan yang
belaku di sekolah,
5.
Sanggup mematuhi pelaksanaan Wiyata Mandala
termasuk berpakaian seragam sekolah dan mengikuti kegiatan pada
hari-hari pertama masuk sekolah,
6.
Sanggup menerima sanksi sesuai dengan tata
tertib yang berlaku di sekolah,
Demikian
Surat Pernyataan dan Lapor Diri ini
saya buat dengan sebenarnya
dan penuh rasa tanggung jawab
serta diketahui oleh orang Tua/Wali*) saya.
Baubau, Juli
2021
Mengetahui: Yang
Membuat Pernyataan
Materai Rp.10000
…………………………….
……………………..
*)
coret yang tidak perlu
SURAT PERNYATAAN ORANG
TUA/WALI
PESERTA DIDIK BARU SMA NEGERI
1 BAUBAU
TAHUN PELAJARAN 2021/2022
Yang
bertanda tangan di bawah ini :
1.
Nama Orang Tua/Wali*) : …………………………………………..
2.
Pekerjaan Orang Tua/Wali*) : …………………………………………..
3.
Agama Orang Tuan/Wali:*) : …………………………………………..
4.
Alamat Orang Tua/Wali*) : …………………………………………..
5.
Nomor Telepon Orang Tua/Wali*) : …………………………………………..
6.
Nama Peserta Didik : …………………………………………..
7.
NISN :
…………………………………………..
8.
Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………..
9.
Jenis Kelamin :
…………………………………………..
10. Diterima
di kelas/minat :
…………………………………………..
11. Hubungan
Keluarga dengan Wali*) : …………………………………………..
.
MENYATAKAN
Bahwa saya selaku Orang Tua/Wali Peserta Didik
yang bernama………………………………………..………………., Kelas……………… di SMA NEGERI 1 Baubau, saya menyatakan
dengan sesungguhnya :
1.
Bersedia membimbing dan mengawasi peserta didik
tersebut di atas untuk mentaati tata tertib sekolah,
2.
Tidak keberatan apabila peserta didik tersebut
di atas diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku di sekolah.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan
sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab .
Baubau, Juli 2021
Mengetahui: Yang
Membuat Pernyataan
Materai Rp.10000
……………………………. …………………….
*)
coret yang tidak perlu
0 komentar:
Posting Komentar